肇慶市基本醫療保險普通門診費用統籌 實施辦法 為進一步完善我市基本醫療保險制度，減輕參保人普通門診醫療費用負擔，逐步提高基本醫療保險保障水平

　　第一章 總 則

　　第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，減輕參保人普通門診醫療費用負擔，逐步提高基本醫療保險保障水平，根據《廣東省人民政府關于印發廣東省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(粵府〔2017〕55號)的有關要求，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫療保險普通門診醫療費用統籌對象為參加本市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)，并按規定繳納醫療保險費的參保人。

　　第三條 普通門診統籌遵循以下原則：

　　(一)保障普通門診基本醫療需求，重點解決參保人常見病、多發病、慢性病門診醫療部分費用的原則。

　　(二)以基層衛生服務定點醫療機構為依托，引導參保人到基層就醫，逐步實現“小病不出社區，大病到醫院”的原則。

　　(三)普通門診統籌基金使用堅持以收定支、收支平衡、總額控制，略有結余的原則。

　　(四)參保人權利與義務相對應原則。

　　第四條 肇慶市人力資源和社會保障行政部門負責全市普通門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。各縣(市、區)人力資源和社會保障部門負責落實本轄區內普通門診統籌的管理工作，并認真做好相關宣傳工作。

　　各級社會保險經辦機構貫徹落實本轄區內普通門診統籌有關參保人醫療待遇的給付和統籌基金結算等管理服務工作。

　　市衛生計生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關醫療業務指導、監督工作。

　　市財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財務監督等相關工作。

　　第二章 基金籌集

　　第五條 普通門診統籌基金籌集標準：

　　(一)職工醫保普通門診統籌所需費用籌集：根據上年度我市職工醫保參保人數(以12月參保人數為準)，按每人每月5元的標準從職工醫保統籌基金中逐月劃入職工醫保普通門診統籌基金。

　　(二)居民醫保普通門診統籌所需費用籌集：從當年居民醫保統籌基金中按每人每年40元的標準劃入居民醫保普通門診統籌基金，參保人個人不需另行繳納。

　　第六條 當普通門診統籌基金不足以支付待遇時，由肇慶市人力資源和社會保障部門會同市財政、市衛生計生部門研究解決辦法，報肇慶市政府批準后執行。

　　第七條 普通門診統籌基金實行全市統籌。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任。

　　第三章 普通門診定點機構的選定和登記

　　第八條 普通門診實行定點醫療機構管理。我市普通門診定點醫療機構為本市基本醫療保險定點醫療機構中的基層醫療機構，包括鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構(具體名單另行公布)。普通門診定點醫療機構應已建立醫院信息管理系統，并按全市統一的實時結算軟件接口要求，與基本醫療保險電子結算系統實現數據對接，實現醫療費用實時結算的醫療機構。

　　第九條 職工和居民醫保參保人到我市基層醫療機構門診就醫，需選擇一家基層定點醫療機構作為普通門診定點機構，持社會保障卡或身份證，到選定的普通門診定點機構辦理登記手續，普通門診定點機構將參保人登記資料錄入信息系統進行確認，并與當地社保經辦機構做好信息對接。

　　參保人根據自身病情需要自行到納入綜合改革的公立醫院就醫(無需選定點，具體名單另行公布)，按規定報銷門診診查費。

　　第十條 普通門診定點機構的變更。參保人選定了普通門診定點機構，在1個自然年度內不得變更。

　　參保人下一自然年度需重新選定普通門診定點機構的，應于本年10月至12月辦理變更手續;未辦理變更手續的，視為繼續選定原普通門診定點機構。

　　第十一條 享受特定病種門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫療待遇，發生與其特定病種門診相關的治療費，普通門診統籌基金不予支付。長期居住和異地安置并辦理備案的參保人，不得在異地享受普通門診統籌待遇。

　　第四章 醫療待遇

　　第十二條 普通門診統籌待遇的支付范圍：

　　(一)基層定點醫療機構的一般診療費、實施綜合改革公立醫院的門診診查費;

　　(二)清創、縫合、換藥、洗胃、導尿、灌腸費;

　　(三)胸片、數字化攝影(含CR、DR)、B超(含彩超)，常規心電圖檢查;

　　(四)血液分析(含血常規)、尿液分析(含尿常規)、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質、血脂、乙肝五項檢查;

　　(五)符合基本醫療保險支付范圍的藥品目錄。

　　第十三條 普通門診統籌待遇的支付標準：

　　(一)參保人一個自然年度內在我市普通門診定點機構就醫治療，發生符合普通門診統籌支付范圍內的醫療費用(以下簡稱范圍內費用)，由普通門診統籌基金按以下標準支付：

　　1、職工醫保參保人發生的范圍內費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內，普通門診統籌基金累計最高支付限額每人每年 150元，不能結轉下年度使用。

　　2、居民醫保參保人發生的范圍內費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內，普通門診統籌基金累計最高支付限額每人每年110元，不能結轉下年度使用。

　　3、參保人在一個自然年度內在選定的已按規定執行一般診療費政策的基層定點醫療機構進行普通門診治療，每次報銷一般診療費7元，納入普通門診年報銷限額。

　　4、家庭醫生簽約服務包初級包內屬于普通門診統籌待遇的支付范圍的費用，按規定納入普通門診待遇報銷范圍，并納入普通門診年報銷限額。簽約的家庭醫生所在的基層醫療機構必須與選定的普通門診定點醫療機構一致方可報銷。

　　(二)納入綜合改革的公立醫院調整后的門診診查費醫保報銷標準為3元/人/次，不納入普通門診年報銷限額。

　　(三)普通門診統籌待遇不列入參保人基本醫保基金年度累計限額和大病(補充)醫保年度累計限額范圍內。

　　第十四條 參保人欠繳基本醫療費的，暫停享受普通門診統籌待遇，按規定補繳或中途參保后其在欠費期間所發生的門診醫療費用，基金不予支付。

　　第五章 醫療費用結算和服務管理

　　第十五條 參保人的醫療費用結算方式。參保人在普通門診定點機構就診，應出示本人社會保障卡和身份證等相關證件，發生符合政策范圍的普通門診報銷醫療費用由普通門診定點醫療機構即時結算。

　　第十六條 普通門診醫療費用結算，指參保人在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用結算，主要實行總額控制下，按人頭付費為主、按項目為輔的方式，具體結算辦法另行制定。

　　第十七條 建立基本醫療保險服務質量考核制度。肇慶市社會保險經辦機構按照定點機構醫療保險服務質量考評辦法，對普通門診定點機構的基本醫療保險服務質量進行綜合考核，規定服務質量保證金的返還辦法，切實保障參保人權益。

　　第十八條 普通門診定點機構的管理。普通門診定點機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間等方面應按規定達到要求，完善信息化管理系統，對普通門診統籌實行信息化管理。普通門診定點機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。

　　第十九條 普通門診定點機構及其醫務人員必須嚴格執行國家和省衛生計生部門制定的診療規范，合理合法行醫，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取普通門診統籌基金;一經發現，即追回違規取得的普通門診統籌基金，并視情節輕重責令其整改、通報批評、取消定點資格，直至追究有關法律責任。

　　第二十條 社會保險經辦機構有權到普通門診定點機構檢查或提取醫療處方、收費憑證等與普通門診統籌有關的原始和復印資料，普通門診定點機構必須配合。對違反普通門診統籌規定造成不合理的普通門診統籌費用開支的普通門診定點機構，社會保險經辦機構按有關規定處理。

　　第二十一條 參保人就診時應尊重醫務人員的診療決定，不得干預醫務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據等，一經發現，對直接責任人追回已支付的普通門診統籌費用，并視情節輕重，暫停其年內普通門診統籌待遇。對普通門診統籌待遇給付有異議的，可向社會保險經辦機構或定點醫療機構查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。

　　第二十二條 肇慶市社會保險基金監督委員會和各級人力資源和社會保障部門應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，并在各定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復，對被檢舉、揭發的單位和個人，經查證屬實的，按醫療保險有關規定予以處理。

　　第二十三條 各級社會保險經辦機構實施普通門診統籌業務所需費用，不得從普通門診統籌基金中支付，可向當地人民政府申請專項資金解決。

　　第二十四條 普通門診統籌基金籌集標準及方式、醫療待遇支付比例、限額、范圍等的調整，由市人力資源社會保障局會同相關部門根據本市經濟發展、醫療消費水平以及普通門診統籌基金支出情況提出意見，報市政府批準后作相應調整。