關于明確我市⒛16—2018年度城鄉居民 大病保險待遇有關事項的通知　市社會保險基金管理局,各縣(市 、區)人力資源和社會保障局、社會保險基金管理局,肇慶高新區勞動保障局、社會保險基金管理局

　　市社會保險基金管理局,各縣(市 、區)人力資源和社會保障局、社會保險基金管理局,肇慶高新區勞動保障局、社會保險基金管理局:按 《肇慶市人民政府辦公室關于印發肇慶市⒛16~2018年度城鄉居民大病保險實施方案的通知》(肇府辦函E⒛16)52號 )等規定和文件精神,通過公開招投標方式,確 定承辦我市201⒍2018年度城鄉居民大病保險 (以 下簡稱大病保險)的 商業保險機構 (保險人)為 :中 國人壽保險股份有限公司廣東省分公司。為明確參保人享受待遇情況,現將有關事項通知如下:

　　一、參保繳費時間

　　(一 )參保繳費。我市城鄉居民基本醫療保險 (以 下簡稱城鄉居民醫保 )參保人全部參加大病保險,保險費由城鄉居民醫保基金按規定支付給保險人,全體參保人無須另行繳費。

　　(二 )參保時間。大病保險參保時間 (合同期)∶ 2016年 1月1日 至⒛18年 12月 31日 ,一個自然年度為一個大病保險年度。

　　二、待遇享受標準大病保險待遇,是對參保人年度累計負擔合規醫療費用超過起付線以上部分給予一定比例報銷。報銷按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例,醫療費用越高報銷比例越高。

　　(一 )報銷范圍。參保人年度累計負擔的合規醫療費用是指年度內特定病種門診定額限額范圍內的自付部分,及住院醫療費用的起付線、基本醫保最高支付限額內的自付部分、超過基本醫保最高支付限額以外的醫療費用,但不包括普通門診個人負擔醫療費用:同 時,合規醫療費用需符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的規定。

　　(二 )起付線。起付線以參保人年度累計負擔的合規醫療費用超過我市統計部門公布的上一年度城鄉居民年人均可支配收入為參考標準,我市大病保險起付線設定 l。 5萬元。

　　(三 )報銷比例。市內就醫及市外各案醫療機構就醫 (即異地居住各案就醫和異地急診各寨就醫)的報銷比例:1.5~5萬元 (含 5萬 )的 醫療費用給予50%;5~10萬元 (含 10萬 )的醫療費用給予 55%;10萬元以上的醫療費用給予70%;其他市外就醫報銷比例比市內就醫下降10個百分點。

　　(四 )最高支付限額。大病保險年度累計最高支付額度為32萬元。同時,參保人在基本醫保及大病保險報銷后,仍存在未報銷的醫療費用,符合醫療救助條件的,可告知參保人向民政部門申請醫療救助。

　　三、就醫結算方式大病保險實行 “一站式”直接 (聯 網)結算,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇,減輕墊付壓力。大病保險聯網結算范圍等于或大于基本醫保定點醫療機構聯網結算范圍,對參保人在未聯網結算的定點醫療機構就醫,其大病保險待遇,由保險人按大病保險合同承諾時間及時賠付。

　　四、政策宣傳工作請各單位積極組織開展大病保險政策宣傳工作,如通過制作宣傳小冊子、海報、短信推送、政策培訓、網絡媒體公告等形式,保障定點醫療機構、參保人能及時了解大病保險政策。

　　五、其他事項大病保險合同執行過程中,遇到國家和省基本醫療保險或大病保險政策重大調整,合同需重大變更或終止的,報市人民政府審批決定后,按大病保險合同預先約定規則處理。