河池市城鎮職工醫療雙保險工作實施方案 （試行）為深入貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》、《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃

　　為深入貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》、《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃》精神，逐步健全和完善我市醫療保障體系，提高醫療保障水平，經市四屆人民政府第10次常務會議審議，決定開展河池市職工醫療雙保險工作。為確保工作順利實施，特制定本方案。

　　一、工作目標

　　在城鎮職工基本醫療保障的基礎上,堅持政府主導與市場機制作用相結合，引入商業保險補充基本醫療保險，對職工因患病住院產生的高額醫療費按比例給予二次報銷，進一步提高職工醫療保障水平，減輕參保人員醫療費用負擔。

　　二、籌資機制

　　(一)籌資標準

　　根據我市基本醫療保險籌資能力、醫療消費水平及醫療保險補償水平等因素，科學合理確定城鎮職工醫療雙保險的籌資標準。經測算，2017年城鎮職工醫療雙保險人均籌資標準控制在90元至95元之間。今后，根據經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用、基本醫療保險補償水平和醫療雙保險保障水平等，可對籌資水平作適當調整。

　　(二)資金來源

　　城鎮職工醫療雙保險投保資金從城鎮職工大病醫療統籌基金中籌集，不增加參保人員和財政負擔。

　　(三)統籌層次

　　為提高抗風險能力，城鎮職工醫療雙保險實行市級統籌，統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程，由商業保險機構負責承辦。

　　三、保障內容

　　(一)保障對象

　　城鎮職工醫療雙保險的保障對象為參加河池市城鎮職工基本醫療保險并按規定及時足額繳納城鎮職工大病醫療統籌費的參保人員。

　　(二)起付線確定

　　城鎮職工醫療雙保險起付標準以我市上年度城鎮單位在崗職工平均工資為參考依據，綜合城鎮職工醫療消費水平和醫療消費實際情況等因素，確定我市2017年城鎮職工醫療雙保險費用報銷起付線為5000元。

　　(三)保障范圍及水平

　　參保人員單次住院發生的醫療費用，按政策規定享受相關醫療保險待遇后，個人負擔的全部醫療費，包括自付費用和自費費用(自付費用是指在醫保目錄內按比例報銷后剩余的費用，自費費用是指醫保目錄外個人自費的費用)，超出起付線的費用，納入城鎮職工醫療雙保險報銷范圍，由商業保險機構按一定的賠付比例給予二次報銷。被保險人單次住院報銷最高支付限額為起付線的6倍(即30000元);年度內累計最高支付限額為300000元。賠付具體比例如下：

　　城鎮職工醫療雙保險報銷比例表定點醫療機構 醫保目錄范圍內費用

　　(即個人自付費用) 醫保目錄范圍外費用

　　(即個人自費費用) 市內 70% 20% 市外自治區內 40% 20% 自治區外 35% 15%

　　1.參保人員報銷所得的各項醫療費補償總金額不能超過其實際發生的醫療費用。

　　2.參保人員需轉外治療的，按轉外就醫管理辦法經市或縣(市、區)社會保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，享受城鎮職工醫療雙保險待遇。

　　3.參保人員跨年度住院的，以出院時間為準，其發生醫療費用全部計入出院日期所在保險年度的城鎮職工醫療雙保險賠付范圍。

　　四、支付方式

　　(一)資金支付

　　城鎮職工醫療雙保險資金一年分2次撥付，由社會保險經辦機構按照城鎮職工醫療雙保險合同約定，及時、足額向商業保險機構撥付醫療雙保險保費，原則上每年第一季度內要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金由市人力資源社會保障局按規定程序撥付。

　　(二)結算方式

　　商業保險機構應依托原有的醫保信息系統建立城鎮職工醫療雙保險結算信息系統，與相關部門交換和共享醫療雙保險保障對象的補償數據，提供“一站式”即時結算服務，實現信息系統應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，優化服務流程、簡化報銷手續，實現參保人員在統籌區內定點醫療機構就醫出院時醫療費用即時結報，確保參保人員方便、及時享受待遇。

　　在統籌區外(自治區內和自治區外)就醫出院時醫療費用未實現即時結算服務的，由商業保險機構通過系統對接，在經辦網點同時提供即時結算服務，完成城鎮職工醫療雙保險補償的結報。

　　(三)風險調節機制

　　城鎮職工醫療雙保險遵循收支平衡，保本微利的原則，建立風險調節機制。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本(不高于醫療雙保險保費總額的4%)后，盈利率或虧損率控制在2% 以內。綜合管理成本包括城鎮職工醫療雙保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。

　　1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮職工大病醫療統籌基金。

　　2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，經市人力資源和社會保障、財政部門綜合評估后符合城鎮職工醫療雙保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮職工大病醫療統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。

　　五、確定承辦機構

　　城鎮職工醫療雙保險通過政府采購方式確定一家商業保險機構或一個聯合體為承辦機構，由市人力資源和社會保障局、市財政局組織實施。

　　市人力資源和社會保障局、中標商業保險機構根據招投標結果，簽訂城鎮職工醫療雙保險專項合同，明確雙方的權利和責任。為保證政策的平穩持續實行，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　　六、實施步驟與時間

　　第一階段：制定方案

　　。2017年4月底前出臺城鎮職工醫療雙保險工作實施方案，明確起付線、籌資標準、報銷比例、盈虧分擔機制等。

　　第二階段：實施招標

　　。2017年5月底前，完成招投標工作并與中標商業保險機構簽訂合同。

　　第三階段：理算賠付

　　。商業保險機構自2017年6月起正式開展理賠工作(2017年保險期間有效期從2017年1月1日算起),次年6月30日前完成對上年度所有城鎮職工醫療雙保險的費用結算工作。

　　第四階段：跟蹤監測

　　。建立城鎮職工醫療雙保險工作監測制度，每月動態監測，跟蹤進度。市社會保險經辦機構、中標商業保險機構每季度第一個月15日前分別對上季度城鎮職工醫療雙保險工作進展情況和數據進行動態監測，形成監測報告，確?；疬\行安全。

　　第五階段：總結評估

　　。建立城鎮職工醫療雙保險考核評估機制，2017年12月對城鎮職工醫療雙保險工作運行情況進行總結、評估。

　　七、保障措施

　　(一)加強領導，精心實施。

　　各級各責任單位要充分認識開展城鎮職工醫療雙保險工作的重要意義，精心謀劃，周密部署，落實責任，及時研究解決工作中遇到的新情況、新問題，確保改革順利實施，參保職工得到實惠。

　　(二)統籌兼顧，緊密銜接。

　　各級各責任單位和商業保險機構要加強溝通協作,細化配套措施,做好城鎮職工醫療雙保險與基本醫療保險、大病統籌、機關事業單位工作人員補助等政策的有機銜接，發揮協同互補作用，切實減輕參保人員的醫療費用負擔。

　　(三)廣泛宣傳，確保受益。

　　通過報刊電視、宣傳板報、網站平臺、手機APP等形式，大力宣傳城鎮職工醫療雙保險政策和典型實例，做好解讀和解答工作，讓參保人員全面了解政策內容及操作流程,為政策實施營造良好的社會環境。