定西市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法為了規范城鎮職工醫療保險市級統籌制度，維護參保單位和個人的合法權益，保障參保人員基本醫療需求，提高健康水平，根據《中華人民共和國社會保險法》

　　第一章 總 則

第一條

為了規范城鎮職工醫療保險市級統籌制度，維護參保單位和個人的合法權益，保障參保人員基本醫療需求，提高健康水平，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規以及國家和省上有關城鎮職工醫療保險政策規定，結合定西實際，制定本辦法。

第二條

全市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體經濟組織(以下稱用人單位)應當依照本辦法規定參加城鎮職工基本醫療保險，為本單位全部職工(含退休人員)或者雇工(以下稱職工)繳納醫療保險費。

　　無雇工的城鎮個體經濟組織、未在用人單位參加城鎮職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)，可以參加本市城鎮職工基本醫療保險。

第三條

城鎮職工醫療保險實行市級統籌、調劑使用、分級經辦、屬地管轄。

第四條

城鎮職工醫療保險市級統籌項目為基本醫療保險住院費用和個人帳戶，特殊疾病門診醫療費用和大病醫療保險醫療費用。

第五條

人力資源和社會保障部門是城鎮職工醫療保險工作的主管部門，負責城鎮職工醫療保險的組織實施和監督管理工作。

　　社會保險經辦機構提供本級城鎮職工醫療保險服務，負責用人單位和個人的參保登記、醫療保險費核定、醫療保險待遇支付、基金預決算管理等工作。

　　財政部門負責城鎮職工醫療保險基金管理，對基金使用情況進行監督;負責將單位繳費財政負擔部分足額列入預算，并及時撥付到位。

　　審計部門負責對城鎮職工基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　地稅部門負責城鎮職工基本醫療保險基金的征繳工作。

　　衛計、發改、藥品監督、民政、工會等部門按照各自職責，協同做好城鎮職工基本醫療保險管理工作。

第六條

城鎮職工基本醫療保險應堅持保障水平與全市經濟發展水平相適應、用人單位和職工個人應保盡保、基本醫療保險費由用人單位與職工雙方共同負擔以及建立醫患雙方制約機制的原則。

第七條

用人單位和職工個人負有依法履行繳納城鎮職工醫療保險費的義務，參保人員依法享有城鎮職工醫療保險待遇的權利。

第八條

人力資源和社會保障部門及經辦機構發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政予以解決。

第九條

建立健全城鎮職工基本醫療保險統籌基金、職工大病醫療保險調劑金上解制度。各縣區社會保險經辦機構須在每年3月30日前將轄區內所有用人單位、參保人員繳費核定方案和結果報市社會保險經辦機構備案。縣區財政每年6月30日前按城鎮職工基本醫療保險、職工大病醫療保險當年應征繳額的2%-5%向市財政上解調劑金。上解比例由市社會保險經辦機構根據當年的醫療保險基金收支結余情況確定。對沒有完成征繳計劃和調劑金上解任務的，其待遇支付缺口由縣區政府自行解決。調劑金上解及管理按照《定西市城鎮職工醫療保險調劑金管理制度》(定人社發〔2017〕8號)執行。

　　第二章 參保登記和繳費

 

第十條

用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向同級社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。社會保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核登記。

　　靈活就業人員應當向戶口所在地或居住登記地社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。

第十一條

參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額、人員增減等登記事項發生變化的，在發生變化的當月向社會保險經辦機構如實申報，辦理變更手續。參保單位依法終止的，應當自終止之日起30日內，到社會保險經辦機構注銷社會保險登記。

第十二條

城鎮職工基本醫療保險按照上年度的工資收入確定繳費基數。每年繳費基數確定上下限基準數，工資收入在基準數60%至300%范圍內的，按照實際工資收入確定繳費基數;工資收入超過基準數300%以上部分，不計入繳費基數;低于基準數60%的，按照基準數的60%確定繳費基數?；鶞蕯蛋凑彰磕晔∩瞎嫉穆毠?a href="/yanglao/" title="養老保險" target="_blank">養老保險繳費基數確定。

　　靈活就業人員和農民工參加城鎮職工基本醫療保險以本人養老保險的繳費基數為基本醫療保險的繳費基數。

第十三條

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費比例為職工工資總額的6%，職工繳費比例為2%，退休人員個人不繳費;靈活就業人員選擇繳費比例為4%或8%;個體經濟組織選擇3%或6%的比例繳納，其從業人員個人對應1%或2%的比例繳納。

第十四條

用人單位按照社會保險經辦機構核定的應繳納的醫療保險費數額及時向地稅部門申報繳納，其中：

　　(一)財政全額撥款單位，由各級社會保險經辦機構核定后，單位繳費部分由同級財政足額列入預算。

　　(二)財政差額撥款單位，單位繳費部分由用人單位負責繳納。

　　(三)中央、省屬國家機關、事業單位由所在單位負責繳納。

　　(四)職工個人繳納的基本醫療保險費，由用人單位從其工資收入中代扣后向地稅部門繳納。

第十五條

失業人員在領取失業保險金期間，參加城鎮職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。具體按照省人社廳、省財政廳《關于領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險有關問題的通知》(甘人社通〔2011〕212號)要求執行。

第十六條

參加城鎮職工基本醫療保險的人員須連續繳費至退休，退休時繳費年限累計達到15年以上的，退休后個人不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　辦理退休手續時未達到最低繳費年限的，一次性繳納不足年限(按月計算)的基本醫療保險費, 繳費后享受退休人員基本醫療保險待遇。以用人單位登記參保的，以上年度全省在崗職工平均工資為繳費基數,由用人單位按規定一次性繳納，屬于財政負擔的由同級財政一次性撥付;以城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與用人單位終止勞動關系人員身份登記參保的及退職人員, 以上年度全省在崗職工平均工資為基數按規定的比例補繳。

　　一次性繳費金額=(180月-實際繳費月數)×全省上年度在崗職工年平均工資÷12×繳費比例×1.1。

　　2012年5月17日前已經享受城鎮職工基本醫療保險退休待遇的人員，不受最低繳費年限的限制。

第十七條

用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。

　　第三章 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

 

第十八條

城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。統籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。

第十九條

統籌基金用于參保人員住院費用報銷、特殊疾病門診醫療費補助和調劑金(縣區)。統籌基金來源包括：

　　(一)全部參保單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶后的剩余部分;

　　(二)銀行利息;

　　(三)滯納金;

　　(四)財政補貼;

　　(五)其它收入。

第二十條

職工個人賬戶資金用于本人的醫療健康支出，不得提取現金或挪作他用。職工個人資金按照銀行同期居民活期存款利率計息，本息歸個人所有，跨年度結轉使用，可以繼承。

　　第四章 基本醫療保險待遇

 

第二十一條

城鎮職工基本醫療保險待遇包括住院費用統籌、特殊疾病門診醫療費用統籌和個人帳戶。

第二十二條

享受城鎮職工醫療保險待遇按以下規定辦理：

　　(一)用人單位和職工履行繳費義務后，職工個人從次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工中斷繳費3個月以上的，職工個人不能享受基本醫療保險待遇，按規定補繳后可以享受基本醫療保險待遇。

　　(二)靈活就業人員按自然年度一次性繳費，首次繳費的自繳費之日起滿3個月后開始享受城鎮職工醫療保險待遇。中斷繳費一年以內續保且補繳中斷期間的基本醫療保險費用后，可恢復享受基本醫療保險待遇。中斷繳費超過一年續保的，續保后補繳欠費且連續足額繳費3個月后，享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。

第二十三條

參保人員持本人社會保障卡在全市直接結算的定點醫療機構就醫，只需結清按醫療保險政策規定由參?；颊邆€人承擔的醫療費用，其它費用由社會保險經辦機構和定點醫療機構結算，按規定享受基本醫療保險待遇。

第二十四條

城鎮職工基本醫療保險住院費用統籌基金支付的起付線、最高支付限額、個人自付比例及在基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的住院醫療費用報銷比例和住院床位費按下表所列標準執行：

參保類別	醫療機構管轄權限	醫院級別	起付線(元)	個人自付比例 %	報銷比例 %	床位費 (元/日/人)	最高支付 限額 (萬元/年)
城鎮職工	本市	一級及以下醫院	300	10	90	10	7
		二級醫院	600	12	88	15
		三級醫院	1000	15	85	20
	外市	轉市外醫院	1500	20	80	20