銅川市職工醫療保險實施細則根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)等法律法規

第一章 總 則

　　第一條 為完善職工醫療保險制度，促進職工醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)等法律法規，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條 我市行政區域內職工醫療保險的參保登記、基金征繳、待遇支付、服務及監督管理，適用本細則。

　　第三條 建立以職工基本醫療保險為基礎，多種補充醫療保險、社會醫療救助等相結合的多層次、可持續的醫療保障體系。

　　第四條 建立職工醫療保險制度應當堅持以收定支、收支平衡的原則，職工醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應。

　　第五條 市、區(縣)人民政府將職工醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對職工醫療保險事業的投入，統籌協調醫療、醫藥、醫保制度改革，逐步提高參保人員的醫療保障水平。

　　第六條 我市行政區域內職工醫療保險實行市級統籌分級管理。

　　第七條 人力資源和社會保障行政主管部門負責職工醫療保險的行政管理工作。醫療保險經辦機構負責職工醫療保險基金征繳、待遇支付、稽核等經辦管理工作。

　　醫療保險經辦機構的人員經費、經辦基本運行費、管理費等，由同級財政按照國家規定予以保障。

　　第八條 發展改革、財政、衛計、物價、食品藥品監管、民政、公安、審計、稅務、工會、殘聯、慈善組織等有關單位，應當按照各自職責協同做好職工醫療保險相關工作。

第二章 參保與繳費

　　第九條 本市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應當按照規定參加職工醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)，可以按照本市規定參加職工醫療保險。

　　第十條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

　　(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數，按照6%的比例繳納;

　　(二)在職職工個人以本人工資為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳;

　　(三)達到法定退休年齡的退休人員(即男年滿60周歲，女干部年滿55周歲，女工人年滿50周歲，下同)，個人不繳費，用人單位以本單位退休人員養老金總額為繳費基數，按照6%的比例繳納;未達到法定退休年齡的退休人員，用人單位以本單位退休人員養老金總額為繳費基數，按照6%的比例繳納，個人以本人養老金為繳費基數，按照2%的比例由單位代扣代繳;

　　(四)靈活就業人員以我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數，按照8%的比例繳納基本醫療保險費;達到法定退休年齡并領取養老保險待遇的靈活就業人員，以本人養老金為繳費基數，按照6%的比例繳納基本醫療保險費;未達到法定退休年齡的靈活就業人員，以本人養老金為繳費基數，按照8%的比例繳納;

　　(五)失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費，以我市城鎮職工基本醫療保險繳費基數的60%為基數，按8%的費率繳納，從失業保險基金中支付。

　　單位職工平均工資低于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資60%的，以60%作為繳費工資基數，高于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資60%的，以實際工資總額為繳費基數，最高不超過300%。個人繳費工資高于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資300%的，以300%作為繳費基數。

　　靈活就業人員本人工資高于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資300%的，以300%作為繳費基數，低于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資60%的，以60%作為繳費基數。

　　第十一條 職工大額醫療補助費按每人每年100元的標準，由用人單位和職工(含退休人員)共同繳納，用人單位和職工(含退休人員)各繳納50元。失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的大額醫療補助費，從失業保險基金中支付。靈活就業人員大額醫療補助費由個人全額繳納。

　　第十二條 職工工資總額按國家統計局列入工資總額的統計項目執行，依據《勞動和社會保障部社會保險事業管理中心關于規范社會保險繳費基數有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)的規定確定。

　　各級黨政機關(含參公單位)及事業單位在職和退休人員津補貼及績效工資等納入工資總額計算范圍，單位應繳部分納入各級財政預算。

　　第十三條 用人單位撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等，接收或繼續經營者必須承擔其單位職工(含退休人員)的醫療保險責任。用人單位解散清算時，應補足欠繳的基本醫療保險費、大額醫療補助費，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫療保險費和大額醫療補助費。

第三章 職工醫療保險基金

　　第十四條 職工醫療保險基金由基本醫療保險基金和大額醫療補助基金組成?；踞t療保險基金和大額醫療補助基金分別建賬、分賬核算。

　　第十五條 基本醫療保險基金建立統籌基金和個人賬戶。用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按繳費進度和以下規定計入個人賬戶：

　　(一)36周歲以下人員，按個人繳費基數的2.8%計入;

　　(二)36周歲以上(含36周歲)至46周歲人員，按個人繳費基數的3.3%計入;

　　(三)46周歲以上(含46周歲)人員，按個人繳費基數的4.0 %計入;

　　(四)達到法定退休年齡的退休人員，按個人繳費基數的4.6%計入;

　　(五)未達到法定退休年齡的退休人員，按相應年齡段對應的比例計入。

　　個人賬戶按照當年參(續)保時首次核定的個人繳費基數和劃撥比例計入后，年度內不再變更。

　　基本醫療保險基金按照規定計入個人賬戶后的余額部分，全部計入統籌基金。

　　第十六條 基本醫療保險統籌基金不足時，各年齡段劃入職工基本醫療保險個人賬戶基金的比例每年減少0.2個百分點，以三年為一個調整周期。

　　第十七條 參保人離開本市，可將個人賬戶余額轉入新參保地醫療保險經辦機構;無法轉移的，可將個人賬戶余額一次性支付給本人。參保人員死亡的，其基本醫療保險關系終止，個人賬戶實際結余資金由法定繼承人依法繼承。

　　第十八條 職工醫療保險基金按以下辦法計息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十九條 職工醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第二十條 醫療保險經辦機構負責職工醫療保險預決算草案編制、職工醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、職工醫療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

　　醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強職工醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源和社會保障等行政主管部門的監督檢查。

　　第二十一條 人力資源和社會保障行政主管部門負責對職工醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查。

　　財政部門負責對職工醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責職工醫療保險基金的財政監督和基金預決算草案的審核。

　　審計部門依法對職工醫療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監督。

　　第二十二條 人力資源和社會保障行政主管部門應當每年定期向社會公布職工醫療保險基金收入、支出、結余和收益情況。

　　第二十三條 職工醫療保險基金當年入不敷出時，按以下順序保障基金支付：

　　(一)動用歷年滾存結余中的存款;

　　(二)轉讓或提前變現基金投資產品;

　　(三)財政部門給予補貼;

　　(四)在財政部門給予支持的同時，按照有關規定報銅川市人民政府批準后調整職工醫療保險繳費比例或待遇支付政策。職工醫療保險基金在申請調整繳費比例之前可經市財政局審核并報市人民政府批準后，在國家規定的范圍內，調整單位繳納的基本醫療保險費劃入職工基本醫療保險統籌基金與職工基本醫療保險個人賬戶基金之間的比例。

　　第二十四條 職工醫療保險基金當年入不敷出時，由市、區(縣)財政予以補貼。各區(縣)的職工醫療保險基金虧損不超過500萬元的，由區(縣)財政承擔;虧損超過500萬元的，由區(縣)財政承擔500萬元，剩余部分由市、區(縣)財政按照3:7的比例分擔。

第四章 職工醫療保險待遇

　　第二十五條 職工醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇和大額醫療補助待遇。

　　一個年度內，職工醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診醫療費用，統籌基金最高支付限額為9.5萬元;大額醫療補助暫不設最高支付限額。

　　第二十六條 統籌基金支付范圍，應當符合國家和省、市關于基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定及醫療保險法律、法規的有關規定。

　　第二十七條 參保人員住院所發生的符合統籌基金支付范圍的費用，在統籌基金支付時設立起付標準及支付比例。見下表：

　　第二十八條 建立職工門診大病制度，參保人員經醫療機構鑒定享受門診大病治療待遇的，在定點醫藥機構發生的門診大病治療費用，符合基本醫療保險規定的，在最高支付限額以下的部分，由統籌基金按90%的比例支付。

　　第二十九條 建立職工門診慢性病制度，參保人員經醫療機構鑒定享受門診慢性病待遇的，在慢性病定點醫藥機構發生的慢性病藥品費用，符合基本醫療保險規定的，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足的，在門診慢性病最高支付限額以下的部分，由統籌基金按80%的比例支付。

　　第三十條 建立職工門診緊急搶救制度，參保人員發生的符合門診緊急搶救規定的醫療費用，在最高支付限額以下的部分，由統籌基金按70%的比例支付。

　　第三十一條 建立職工大額醫療補助制度，參保人員在定點醫藥機構住院、門診大病治療、門診緊急搶救治療、門診慢性病購藥發生的應由統籌基金支付的醫療費用，在基本醫療保險最高支付限額以上部分，由大額醫療補助基金按92%的比例支付。

　　第三十二條 首次參加職工醫療保險并足額繳納醫療保險費(含大額醫療補助費)的，從足額繳費的次月起享受待遇。

　　職工醫療保險參保人員中斷繳費12個月以內的，從繳清欠費次日起享受基本醫療保險待遇和大額醫療補助待遇。中斷繳費超過12個月的，繳清欠費之日起滿3個月后享受基本醫療保險待遇(即基本醫療保險等待期)，6個月后享受大額醫療補助待遇(即大額醫療補助等待期)。

　　第三十三條 參保人員參加本市職工醫療保險應當連續繳費。職工醫療保險參保人員中斷繳費12個月以內的，應補繳中斷期間的基本醫療保險費和大額醫療補助費，按規定繳納滯納金后可以補計個人賬戶，計算繳費年限，并按照本細則第三十二條第二款規定享受職工醫療保險待遇。

　　職工醫療保險參保人員中斷繳費超過12個月的，為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人應補繳中斷參保期間的基本醫療保險費和大額醫療補助費，按規定繳納滯納金后補記個人賬戶，計算繳費年限，并按照本細則第三十二條第二款的規定享受職工醫療保險待遇。

　　中斷繳費、中斷參保期間及基本醫療保險等待期和大額醫療補助等待期內發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金、大額醫療補助基金不予支付，其中因用人單位原因造成的，費用由用人單位負擔。

第五章 職工醫療保險監督和管理

　　第三十四條 本市對職工醫療保險醫藥服務機構實行定點管理。醫療保險經辦機構按照市場競爭、公開公平、方便就醫的原則確定定點醫藥機構，并建立健全退出機制。醫療保險經辦機構應當與定點醫藥機構簽訂服務協議，制定醫療保險定點醫藥機構管理辦法，規范其服務行為，并實施日常監督與考核，對定點醫藥機構違反有關管理規定發生的醫療費用不予支付。

　　第三十五條 定點醫藥機構應當遵守醫療保險有關規定，建立和完善醫療保險內部管理制度，明確醫療保險工作機構，確定醫療保險專(兼)職工作人員，做好本單位醫療保險管理和服務工作。

　　定點醫藥機構應當根據醫療保險聯網結算和實時監控的要求，配備必要的信息管理系統，遵守醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時上傳醫療保險結算費用等相關信息。

　　第三十六條 參保人按照規定享有各項職工醫療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權，對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

　　參保人應當遵守職工醫療保險有關規定，按照規定及時足額繳納個人醫療保險費，就醫購藥時如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫療費用。

　　第三十七條 參保人在本市定點醫藥機構及聯網的異地定點醫藥機構就醫、購藥、付費，實行社會保障卡即時結算。醫療保險經辦機構與本地定點醫藥機構按月結算，與異地定點醫藥機構通過異地就醫結算平臺結算。

　　醫療保險經辦機構與定點醫藥機構醫療費用的結算，按照預算管理的要求，堅持以收定支、收支平衡的原則進行。實行以總額控制為基礎，以按病種付費為主，按人頭付費、按定額付費、按床日付費等多元復合式醫保支付方式。具體辦法由市人力資源和社會保障行政主管部門會同有關部門制定。

　　第三十八條 按照公開、公正、競爭、擇優的原則，建立醫療保險經辦機構與定點醫藥機構、藥品及醫用材料供應商的談判機制，控制醫藥費用不合理增長，優化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負擔，促進定點醫藥機構健康發展。

　　第三十九條 醫療保險經辦機構對定點醫藥機構執行醫療保險管理規定和履行醫療保險服務協議情況，按年度進行信用等級考核評定。

　　第四十條 醫療保險經辦機構應當建立醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強監督檢查。

　　第四十一條 人力資源和社會保障行政主管部門、醫療保險經辦機構應當加強對定點醫藥機構遵守醫療保險法律、法規和規章等情況的監督檢查，并有權調閱定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構、參保人及其他相關單位、人員應當如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。

　　第四十二條 人力資源和社會保障行政主管部門、醫療保險經辦機構對不屬于本部門、本機構職責范圍的執法事項，應當移交衛計、食品藥品監管、物價、稅務及公安等行政主管部門。相關部門應當及時處理，不得推諉。

　　第四十三條 人力資源和社會保障行政主管部門應當向社會公布統一的醫療保險監督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。

第六章 法律責任

　　第四十四條 以下違法違規情形按照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理。

　　(一)用人單位不辦理醫療保險登記、未按時足額繳納醫療保險費;

　　(二)醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構騙取醫療保險基金，參保人員騙取醫療保險待遇;

　　(三)醫療保險經辦機構及其工作人員未履行醫療保險法定職責;

　　(四)有關行政部門、醫療保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息;

　　(五)國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊;

　　(六)其他違反醫療保險法律法規的行為。

第七章 附 則

　　第四十五條 本市職工醫療保險參保年度為每年1月1日至12月31日。

　　第四十六條 我市離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保障待遇、公務員醫療補助按相關規定執行。

　　第四十七條 其他規定與本細則不一致的，以本細則為準。本細則由市人力資源和社會保障行政主管部門負責解釋。

　　第四十八條 本細則自2018年1月1日起施行，有效期5年。