信陽市基本醫療保險門診慢性病管理辦法凡參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，符合規定門診慢性病病情指征或基本條件人員(以下簡稱門診慢性病參保人員)的門診治療，適用本辦法。

　　一、凡參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，符合規定門診慢性病病情指征或基本條件人員(以下簡稱門診慢性病參保人員)的門診治療，適用本辦法。

　　二、我市納入門診慢性病病種范圍有：惡性腫瘤放化療、異體器官移植抗排異、肝硬化(失代償期)、糖尿病、Ⅱ期以上高血壓、系統性紅斑狼瘡、肺結核、精神病(精神分裂癥、狂躁抑郁癥)、帕金森病綜合癥、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、阻塞性肺氣腫(肺源性心臟病)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(非隱匿型)、急性腦血管疾病后遺癥、癲癇病、地中海貧血、重癥肌無力、伊文氏綜合癥、干燥綜合癥、慢性腎功能不全(非透析)等。上述20個病種納入《信陽市基本醫療保險門診慢性病表》(附件)。全省重特大疾病保障范圍內的門診病種，不再納入門診慢性病種范圍。

　　三、原新型農村合作醫療納入、而此次沒有納入的門診慢性病種，其原慢性病人員待遇繼續執行，但“只出不進”，不再受理新的申報。

　　四、基本醫療保險門診慢性病的申報、鑒定工作，原則上每年6月或12月進行。為保證鑒定和審批工作公平、公正，申報資料憑近兩年內二級及以上公立醫療機構住院病歷復印件、社會保障卡、身份證，由個人提出申請，填寫《基本醫療保險門診慢性病審批表》，報當地醫療保險經辦機構，再由經辦機構對照條件篩選，然后將申報材料封閉由隨機組合的專家進行統一鑒定，符合條件者方可享受基本醫療保險門診慢性病醫療待遇?；紣盒阅[瘤、異體器官移植抗排異的參保人員憑化驗、病檢及CT檢查報告單和近期住院病歷等相關資料，可隨時申報門診慢性病醫療待遇。同一參保人員申報的門診慢性病種不得超過3個。

　　五、對符合門診慢性病認定條件的人員可以配發慢性病就醫證卡，實行動態管理，原則上治療期一年內有效。醫療保險經辦機構定期對門診慢性病參保人員進行抽查，每年組織一次復查。對病情不再符合門診慢性病基本條件和指征的，經辦機構將取消其相關待遇。

　　六、門診慢性病實行定點管理，參保人員應選擇一家定點服務機構進行門診治療，定點服務機構要建立基本醫療保險門診慢性病病歷檔案，嚴格遵守城鄉基本醫療保險政策，做到針對性治療、合理檢查、合理用藥、合理收費，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時錄入微機，數據及時上傳醫療保險經辦機構。各種檢查、處方要單獨開具，載入檔案。在門診慢性病病種(含并發癥)范圍內合理用藥，能選用廉價藥品的不得使用昂貴藥品。不得濫用輔助治療或同時采用多種治療，不使用與認定病種無關的藥品。

　　七、門診慢性病參保人員發生的符合規定納入統籌基金支付的慢性病門診醫療費用，統籌基金支付70%，其他30%由個人負擔，不再承擔乙類藥品首自付費用，屬于統籌基金支付的費用，由定點服務機構結算。除惡性腫瘤患者的門診放化療費用按項目結算外，其他門診慢性病種的門診治療費用，由醫保經辦機構對各定點服務機構實行定額結算。門診慢性病參保人員每月定額須當期使用，不可累計使用。醫保經辦機構每三個月與各定點服務機構結算一次醫療費用。

　　八、門診慢性病參保人員住院，門診統籌基金支付的合規醫療費用要與其住院醫療費用合并計算，超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用由大額醫療保險解決。

　　九、門診慢性病參保人員在門診治療期間，發生的規定病種以外的其他病種的治療費用，統籌基金不予支付。

　　十、門診慢性病參保人員在門診慢性病的治療有效期內，不得擅自更換定點服務機構。治療期滿需要更換定點服務機構的，在規定時間內，由本人或者委托其親屬或者其所在單位提出申請，經醫保經辦機構簽署意見同意后，方可更換。更換定點服務機構后，原定點服務機構應當將其門診慢性病病歷檔案退還給參保人員，由參保人員移交給新的定點服務機構。

　　十一、門診慢性病患者應到定點醫療機構診治，并出示社會保障卡、身份證，自覺接受醫務人員身份核對。不得將社會保障卡轉借他人，如轉借他人，一經發現，追回套取資金，并取消其門診慢性病資格。

　　十二、定點醫療機構醫保管理人員和接診醫務人員是病人身份信息核對的直接責任人，要增強責任意識，避免冒名頂替行為發生。

　　十三、為加強對基本醫療保險門診慢性病治療工作的監督管理，醫療保險經辦機構應組織工作人員對承擔基本醫療保險門診慢性病工作的定點服務機構和門診慢性病參保人員進行定期檢查或抽查;對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫療保險統籌基金等違規行為的，將依照信陽市基本醫療保險有關規定給予嚴肅處理。

　　十四、本辦法由信陽市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　十五、本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療的相關規定同時廢止