濮陽市城鄉居民基本醫療保險 門診重癥慢性病管理辦法根據《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》(豫人社醫療〔2016〕15號)

　　第一條　根據《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》(豫人社醫療〔2016〕15號)和《濮陽市人民政府辦公室關于印發<濮陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)>的通知》(濮政辦〔2016〕194號)有關規定，制定本辦法。

　　第二條　門診重癥慢性病是短期內無法治愈、需長期或終身在門診治療、醫療費用較高、納入城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)住院統籌基金支付范圍的疾病。

　　第三條 門診重癥慢性病保障制度實行病種準入、定點醫療、限額管理。其鑒定條件、標準、費用支付范圍、用藥品種范圍、定額標準詳見附件。

　　第四條 參加濮陽市城鄉居民醫保的人員(以下簡稱參保居民)患下列疾病的門診醫療費用，應納入城鄉居民醫保住院統籌基金支付范圍：

　　(一)惡性腫瘤(病人放、化療和支持用藥)。

　　(二)器官、骨髓移植后(使用必須的抗排斥藥品)。

　　(三)重性精神病(病人藥物維持治療)。

　　(四)心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置放術后。

　　(五)系統性紅斑狼瘡。

　　(六)帕金森。

　　(七)肝硬化失代償期。

　　(八)強直性脊柱炎。

　　第五條　患門診重癥慢性病的參保居民,可向參保地城鄉居民醫保行政管理部門提出鑒定申請, 只能申請一個病種，已享受重特大疾病門診病種的不能申請，并按規定提供社會保障卡、住院病歷、檢查報告單、定點醫療機構診斷證明等資料。

　　第六條 城鄉居民醫保行政管理部門定期組織醫療專家對提出申請的參保居民進行門診重癥慢性病鑒定，符合條件的，發放《門診重癥慢性病就醫證》。

　　門診重癥慢性病每年集中鑒定兩次。全市統一的申報時間為每年4月1日至30日、9月1日至30日。

　　第七條 患下列特殊門診重癥慢性病的參保居民，可隨時提出鑒定申請，參保地城鄉居民醫保行政管理部門應在5個工作日內完成資料審核，符合條件的，即時發放《門診重癥慢性病就醫證》，即時享受相關待遇：

　　(一)惡性腫瘤(病人放、化療和支持用藥)。

　　(二)器官、骨髓移植后(使用必須的抗排斥藥品)。

　　(三)重性精神病(病人藥物維持治療)。

　　(四)心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置放術后。

　　第八條 門診重癥慢性病就醫證有效期為三年，參保居民應于有效期滿前、每年規定的申報時間內，向參保地城鄉居民醫保行政管理部門提出復審申請，提供相關資料。復審通過后，可繼續享受相關待遇。

　　第九條　參保居民可根據本人病情需要，本著就近方便的原則，自主選擇一家定點醫療機構，憑社會保障卡、門診重癥慢性病就醫證等在門診就醫，即時結算醫療費用。長期異地居住、外出務工的參保居民，現居住地暫不具備即時聯網結算條件的，可在當地選擇一家定點醫療機構，按規定備案后，定期到參保地城鄉居民醫保經辦機構結算門診醫療費用。

　　第十條 定點醫療機構要為參保居民建立門診重癥慢性病病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。相關處方、檢查化驗報告等資料要歸類存檔，以備核查。

　　第十一條 門診重癥慢性病實行責任醫保醫師管理。每個病種的責任醫保醫師經定點醫療機構推薦，醫療保險經辦機構確認后向社會公布。非責任醫保醫師接診，發生的醫療費用城鄉居民醫療保險基金不予支付。

　　第十二條 責任醫保醫師要根據參保居民鑒定的病種和病情，合理用藥、合理檢查、合理治療。每次開藥量最長不超過30天量或一個最小包裝量，不得濫用輔助藥物。

　　第十三條 門診重癥慢性病醫療費用實行按服務項目審核、按病種月(年)度限額結算，超出限額的費用城鄉居民醫保統籌基金不再支付。參保居民在各級定點療機構發生的門診重癥慢性病醫療費用，不設起付線，城鄉居民醫保統籌基金報銷比例為65%。

　　第十四條 參保居民在定點醫療機構發生的門診醫療費用,屬個人負擔部分由參保居民個人與定點醫療機構直接結算,屬統籌基金支付部分由城鄉居民醫保經辦機構按照服務協議與定點醫療機構直接結算。

　　第十五條 參保居民在非本人選擇的定點醫療機構和非因鑒定病種發生的門診醫療費用，由個人自付。

　　第十六條　參保居民死亡或醫保關系轉移到統籌地區以外的，自動取消相關待遇;中斷繳費的，中斷年度不再享受相關待遇。

　　第十七條 門診重癥慢性病實行待遇資格認證制度，一般一年一認證。已取得門診重癥慢性病資格的城鄉居民，按照參保地城鄉居民醫保行政管理部門要求進行資格認證。

　　第十八條　本辦法自2017年1月1日起實施。本辦法實施前已通過鑒定并享受相關待遇的原新型農村合作醫療和城鎮居民參保人員，其病種不在本辦法和河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障門診病種范圍內的，按照原就醫管理辦法繼續保留原病種名稱及月(年)度限額，并自2017年1月1日起執行本辦法規定的報銷比例。