全面落實困難群眾大病補充醫療保險 工作方案　為全面落實《河南省人民政府辦公廳關于開展困難群眾大病補充醫療保險工作的實施意見(試行)》(豫政辦〔2016〕196號)

　　為全面落實《河南省人民政府辦公廳關于開展困難群眾大病補充醫療保險工作的實施意見(試行)》(豫政辦〔2016〕196號)和《河南省困難群眾大病補充醫療保險實施細則(試行)》(豫人社〔2017〕10號)規定，確保全市困難群眾大病補充醫療保險(以下簡稱大病補充保險)工作順利實施，制定本工作方案。

　　一、目標任務

　　從2017年1月1日開始，在全市范圍內開展大病補充保險服務，為困難群眾構建起基本醫療保險、大病保險、大病補充保險多層次醫療保障體系，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，使困難群眾得到及時有效救治。

　　二、工作措施與責任分工

　　(一)開展全市大病補充保險保障人員信息統計工作。各縣區醫保經辦機構根據轄區內扶貧、民政部門提供的建檔立卡農村貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉最低生活保障對象、困境兒童人員名單及相關信息進行比對篩選，剔除重復人員后，再與原城鎮居民、新農合參保信息進行比對，篩選出重復參保人員名單后報至市醫保中心，由市醫保中心統一上報至省社保局。由省社保局最終確定符合規定的全省大病補充保險保障對象，并根據保障對象人員名單及相關信息，建立全省大病補充保險人員信息數據庫。全市大病補充保險人員信息數據實行動態管理，各縣區醫保經辦機構要與轄區內扶貧、民政部門進行溝通、聯系，實時掌握變動的困難群眾人員信息，對有變動的人員身份及相關信息要及時統計上報，以保證全市困難群眾大病補充醫療保險工作平穩運行。(責任單位：各縣區人力資源社會保障局、市縣區醫保經辦機構、市電子政務中心)

　　(二)履行職責，做好困難群眾大病補充醫療保險經辦及管理工作。根據《河南省困難群眾大病補充醫療保險業務管理承辦規程(試行)》(豫人社〔2017〕23號)規定及省社會保障局與承辦商業保險機構簽訂的《河南省困難群眾大病補充醫療保險承辦服務合同》內容，為規范大病補充保險業務經辦工作，實現困難群眾基本醫療保險、大病保險、大病補充保險“一站式”結算服務，各級醫保經辦機構和商業保險機構、定點醫療機構要按照大病補充保險業務辦理流程、辦理時限和相關要求，認真履行職責，確保大病補充保險工作平穩運行。(責任單位：市縣區醫保經辦機構)

　　(三)認真做好大病補充保險信息系統對接工作。根據省社保局要求，督導各級定點醫療機構與商業保險機構開展信息系統對接，為實現醫保“一站式”結算服務夯實基礎。(責任單位：市縣區醫保經辦機構，市電子政務中心)

　　(四)舉辦政策及業務經辦專題培訓。為更好地向困難群眾提供服務，對全市各級商業保險機構業務經辦人員就大病補充保險相關政策、具體業務經辦流程進行專題培訓。(責任單位：市醫保中心，市電子政務中心)

　　(五)建立聯合辦公機制。各級醫保經辦機構與承辦商業保險機構建立聯合辦公機制，在各級醫保經辦機構服務大廳設立大病補充保險服務窗口。商業保險機構在市級醫保經辦機構安排至少2人，縣區醫保經辦機構安排1-2人，為困難群眾提供基本醫療保險、大病保險、大病補充保險“一站式”結算服務。(責任單位：縣區人力資源社會保障局，市醫保中心)

　　(六)大病補充保險資金預撥付。為確保困難群眾及時享受到大病補充保險待遇，在困難群眾人員信息數據庫建成之前，根據預測數據協調市財政局將財政補助資金及時歸集至省財政專戶。(責任單位：市醫保中心)

　　(七)嚴格控制不合理醫療費用。全市各級醫保經辦機構要在與定點醫療機構簽訂的協議中，明確定點醫療機構墊付應由大病補充保險資金支付的醫療費用，并嚴格控制困難群眾住院自付費用比例?；鶎俞t療機構、二級醫院、三級醫院超出醫保報銷范圍的醫療費用分別不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由定點醫療機構承擔，并不得計入醫療總費用。(責任單位：市縣區醫保經辦機構)

　　(八)建立資金運行分析制度。定期對大病補充保險資金運行情況進行分析，為大病補充保險政策調整提供數據依據。(責任單位：市縣區醫保經辦機構，市電子政務中心)

　　(九)加強政策宣傳。充分利用廣播、電視、報紙、網絡及宣傳欄等渠道加大宣傳力度，向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關政策，使我市這項惠民政策深入人心，家喻戶曉。(責任單位：各縣區人力資源和社會保障部門，市縣區醫保經辦機構)

　　(十)建立監督管理機制。根據省廳制定的科學合理的考核指標要求，采取日?？己伺c市級年度考核相結合的辦法，通過日?？己嗽u估、建立投訴受理渠道等多種形式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，切實維護困難群眾權益。(責任單位：市縣區人力資源社會保障局，市縣區醫保經辦機構)

　　(十一)建立督導調研機制。市人社局將采取集中督導調研及平時督導調研相結合的方式對各縣區的困難群眾大病補充醫療保險工作開展督導，主要采取個別訪談、聽取群眾意見、隨機訪、暗訪以及實地調研、查閱資料、召開座談會等形式進行，督促各縣區人社部門明確工作責任、狠抓目標落實。對工作落實不到位造成重大影響的，將按照有關規定追究責任。(責任單位：市人力資源社會保障局，市醫保中心)

　　(十二)建立工作進展情況報告制度。市人社局將大病補充保險工作納入對各縣區人力資源社會保障局年度工作目標任務考核，各縣區應定期向市人力資源社會保障局報告本縣區大病補充保險工作開展情況，市人社局定期對各縣區大病補充保險工作開展情況向全市進行通報，對工作不力的縣、區進行約談。(責任單位：市醫保中心，縣區人力資源社會保障局)

　　三、時間節點

　　(一)開展全市大病補充保險保障人員信息統計工作。根據《關于報送河南省困難群眾大病補充醫療保險人員信息數據的通知》要求，按時上報全市困難群眾人員信息，對于新增或有變動的困難群眾人員信息，要及時統計上報并說明情況。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(二)做好困難群眾大病補充醫療保險經辦及管理工作。根據省社會保障局和承辦大病補充保險業務的中國人民健康保險股份有限公司河南分公司簽訂的承辦服務合同以及《河南省困難群眾大病補充醫療保險業務管理承辦規程》要求，建立聯合辦公機制，聯合辦公人員全部到崗，為困難群眾提供“一站式”結算服務。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(三)做好大病補充保險信息系統對接工作。根據省廳開發的大病補充保險信息系統結算模塊，督導各級定點醫療機構與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、商業保險機構信息系統進行對接，保證4月1日實現大病補充保險與基本醫療保險、大病保險“一站式”即時結算。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(四)舉辦政策及業務經辦專題培訓。對各級商業保險機構業務經辦人員就大病補充保險相關政策、具體業務經辦流程進行專題培訓。(完成時限：2017年3月31日前)

　　(五)大病補充保險資金預撥付。根據預測數據協調市財政局將財政補助資金及時歸集至省財政專戶。確保商業保險機構及時支付定點醫療機構和困難群眾墊付的應由大病補充保險資金支付的醫療費用。(完成時限：2017年5月30日前)

　　(六)啟動結算程序。全市正式啟動大病補充保險結算程序。(完成時限：2017年4月1日)

　　(七)資金運行分析。定期對大病補充保險資金運行情況進行分析，為大病補充保險政策調整提供數據依據。(完成時限：每年7月底、次年1月底前)

　　(八)政策宣傳。充分利用廣播、電視、報紙、網絡及宣傳欄等渠道加大宣傳力度，向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關政策，使我市這項惠民政策深入人心，家喻戶曉。(完成時限：全年)

　　(九)監督管理。制定科學合理的考核辦法，采取日常考核與市級年度考核相結合的方式進行。(完成時限：考核辦法9月30日前，日?？己巳辏甓瓤己舜文?月底前)

　　(十)督導調研。采取集中督導調研和平時督導調研相結合的方式進行。(完成時限：集中督導調研2017年4月底一5月底、7月底一8月底、10月底一11月底，平時督導調研全年)

　　(十一)工作進展情況報告?？h區人力資源社會保障局要定期向市人力資源社會保障局報告本縣區大病補充保險工作開展情況，從5月份開始，各縣區于每月5日前向市醫保中心上報大病補充保險工作開展情況，市局將對各縣區工作開展情況定期向全市通報，并上報至省人社廳及社保局。(完成時限：每月5日前)

　　四、工作保障

　　(一)加強組織領導。建立困難群眾大病補充醫療保險制度是市委市政府推進“四個開封”建設、脫貧攻堅的重大舉措，是今年市政府確定的重點民生實事。全市各級人力資源社會保障局要高度重視，提高認識，切實增強責任感、緊迫感，按照職責分工，加強組織領導，精心組織實施，確保市委市政府的決策部署落實到位。

　　(二)加強配合協調。大病補充保險實行省級統籌，分級負責。各縣區人力資源社會保障局要注重與轄區內財政、扶貧、民政等部門的溝通，各級醫保經辦機構要加強與定點醫療機構和商業保險機構之間的協調，形成工作合力，確保大病補充保險工作落到實處。

　　(三)加強監督考核。市人社局將大病補充保險工作納入對各縣區人力資源社會保障局年度工作目標任務考核，確保大病補充保險工作落到實處。根據省廳制定的科學合理的考核指標要求，市人社局將通過日?？己嗽u估、建立投訴受理渠道等多種形式進行監督，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，切實維護困難群眾權益。

　　(四)加強政策宣傳。各級人力資源社會保障局要充分利用廣播、電視、報紙、網絡及宣傳欄等渠道加大宣傳力度，向困難群眾廣泛宣傳大病補充保險相關政策。商業保險機構要將就醫流程、賠付程序、報銷標準向社會公開。各級醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂的協議中要明確定點醫療機構責任，定點醫療機構要加強大病補充保險政策全員培訓和政策宣傳，為困難群眾提供規范、便捷的醫療服務。