溫州市醫療保險醫療費用審核 管理暫行辦法為保障參保人員基本醫療需求，規范醫療保險費用結算，提高醫療保險基金使用效率，防范醫療保險基金風險，確?；踞t療保障制度長期可持續運行

　　第一條為保障參保人員基本醫療需求，規范醫療保險費用結算，提高醫療保險基金使用效率，防范醫療保險基金風險，確?；踞t療保障制度長期可持續運行，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《溫州市城鎮醫療保險辦法》(溫州市人民政府令第90號)、《溫州市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》(溫政發〔2010〕75號)等精神，結合本市實際，特制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于溫州市醫保經辦機構與溫州市定點醫療機構(以下簡稱醫療機構)及定點零售藥店(以下簡稱藥店)之間的醫療保險費用結算。

　　第三條按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極引導醫療機構及藥店建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫藥衛生資源，做好醫療保險費用審核工作。

　　第四條本辦法所稱的醫療費為參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保人員(以下統稱參保人員)在醫療機構、藥店發生的以下費用：

　　(一)普通門診醫療費用;

　　(二)特殊病種、慢性病種門診醫療費用;

　　(三)住院醫療費用;

　　(四)購藥醫療費用;

　　(五)其他醫療費用。

　　第五條醫療費用審核方法分為以下兩種：

　　(一)全面審核

　　指對所有發生的醫療費逐筆審核的方法。上年月平均住院出院人數10人以下的醫療機構;上年月平均發生的醫療費50萬以下的藥店;新增的醫療機構、藥店前三個月所發生的費用采用該方法審核。

　　(二)抽樣審核

　　指按一定的抽樣比例抽取樣本進行審核，違規費用按總列支數與樣本列支數的倍數放大剔除。除全面審核以外的醫療費用審核均采用本方法。

　　第六條根據《勞動和社會保障部關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知》(勞社部函〔2000〕3號)文件精神，醫療費用抽樣審核的抽樣比例確定如下：

　　(一)上年月平均發生的醫療費在1000萬(含)以上的醫保定點單位抽樣比例為10%;

　　(二)上年月平均發生的醫療費在500萬(含)至1000萬的醫保定點單位抽樣比例為20%;

　　(三)上年月平均發生的醫療費在500萬(含)至200萬的醫保定點單位抽樣比例為30%;

　　(四)上年月平均發生的醫療費在200萬以下的醫保定點單位抽樣比例為50%。

　　第七條醫保經辦機構在新年度初根據所轄各醫療機構及藥店上年月平均發生的醫療費確定抽樣比例并予以公布，年中不再變動。

　　審核人員在每月3日(上月對帳全部通過)前按抽樣比例，由計算機自動執行抽樣。

　　第八條 醫療機構每月結算的醫療費，經審核后采用按項目付費為主，以按病種付費、按人頭付費、按人次付費等為輔的復合方式結算。按病種付費、按人頭付費、按人次付費等不列入抽樣審核。

　　醫保經辦機構采用抽樣審核或全面審核的方式對醫療機構發生的上月醫療費進行審核。每月結算的醫療費在扣除剔除金額后，由各醫保經辦機構按月撥付。

　　第九條 藥店發生的醫療費按月結算。

　　醫保經辦機構采用抽樣審核或全面審核的方式對藥店發生的上月醫療費進行審核。每月結算的醫療費在扣除剔除金額后，由各醫保經辦機構按月撥付。

　　第十條 醫療費剔除金額確定如下：

　　(一)各險種抽樣審核應剔除的醫療費按以下公式計算：

　　剔除醫療費 = 抽樣醫療費剔除額×全樣醫療費 / 抽樣醫療費。

　　剔除醫療費總額為各險種剔除醫療費之和。

　　用抽樣審核方法剔除的某險種醫療費不超過該險種的結算金額。

　　(二)全面審核應剔除的醫療費按以下公式計算：

　　剔除醫療費總額 = 全面審核醫療費剔除額。

　　第十一條已做過抽樣審核的醫療費做退款交易時，在抽樣樣本范圍內的，應返回該部分已剔除的醫療費。

　　第十二條職工基本醫療保險、大病醫療救助、公務員醫療補助等醫療保險剔除的醫療費無法區分，全部納入職工基本醫療保險住院統籌基金。

　　第十三條醫保經辦機構在稽核過程中查實違規醫療費，在扣除違規醫療費時返回該部分按同比例扣除的剔除醫療費。

　　第十四條醫療機構和藥店在為參保人員提供醫療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫療保險支付范圍外的醫療服務項目、藥品和醫用材料時，應由參保人員本人、監護人或直系親屬簽名同意。

　　第十五條建立由市各醫保經辦機構和所轄醫療機構、藥店雙方共同組成的審核管理小組，嚴把審核關，嚴禁審核中的營私舞弊。定時召開結算審核的聯席會議，研究協調結算審核過程中的重大問題，解決雙方有異議的審核，通報費用審核的剔除情況等。

　　第二章 附則

　　第十六條 計算機隨機抽樣方法確定如下：

　　(一)住院醫療費用抽樣方法

　　將納入抽樣對象的所有參保人員的住院醫療費按醫療機構按月按記錄數，通過隨機函數一次性產生抽樣比例的記錄條數，計算機算出抽取的記錄所對應的住院醫療費與全樣總醫療費的占比，如小于抽樣比例，則繼續通過隨機函數逐條抽取記錄并重新計算占比，直至不小于抽樣比例則確定樣本，不得再變更。

　　(二)門診醫療費用抽樣方法

　　將納入抽樣對象的所有參保人員的門診醫療費按醫療機構按月按人頭，通過隨機函數一次性產生抽樣比例的人數，計算機算出抽取的人頭所對應門診醫療費與全樣總醫療費的占比，如小于抽樣比例，則繼續通過隨機函數逐條抽取人頭并重新計算占比，直至不小于抽樣比例則確定樣本，不得再變更。

　　(三)藥店醫療費用抽樣方法

　　將納入抽樣對象的所有參保人員的購藥醫療費按藥店按月按人頭，通過隨機函數一次性產生抽樣比例的人數，計算機算出抽取的人頭所對應的購藥醫療費與全樣總醫療費的占比，如小于抽樣比例，則繼續通過隨機函數逐條抽取人頭并重新計算占比，直至不小于抽樣比例則確定樣本，不得再變更。

　　第十七條本辦法未涉及到的醫療費用審核規定，而其他醫保配套政策中有規定的，從其規定。

　　第十八條各縣(市)可參照本辦法制定實施辦法。

　　第十九條本辦法自2012年4月1日起實施，由溫州市醫療保險管理中心負責解釋。